DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA LABORATORIUM DAN RUMAH SAKIT UMUM

DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LABORATORIUM KLINIK UTAMA “CITO”

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS HUSADA PURWOREJO

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUMPATOLOGI KLINIK DAN PATOLOGI ANATOMI

Nomor : 033/WTS.017.3/MKT.X/2014

Nomor : …………………………...

Pada hari ini … , tanggal … bulan …. tahun …….. di Yogyakarta, yang bertandatangan di bawah ini :

1.	Nama	: Puruhita Nur Yuwana
	Jabatan	: Pimpinan Cabang Kantor Unit Pelayanan Wates
	Alamat	: Jl. Brigjend Katamso no.67 Wates, Yogyakarta
		Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LABORATORIUM KLINIK UTAMA “CITO”, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.	Nama	: Drg. Gustanul Arifin, M.Kes
	Jabatan	: Direktur RSUD Saras Husada Purworejo
	Alamat	: Jl. Jendral Soedirman No.60 Purworejo
		Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS HUSADA PURWOREJO, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :

Undang- undang no 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 ) ; sebagaimana telah beberapa kali di ubah, terakhir dengan Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 No 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 ) ;
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5038);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144 Tahun Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5074);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5072
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten / Kota
Peraturan Bupati Purworejo Nomor 1 Tahun 2009 tentang Pedoman Teknis Pola Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Saras Husada Purworejo;
Keputusan Bupati Purworejo Nomor 188.4/272/2011 Tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan naskah Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo dari Bupati Purworejo kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada Purworejo.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK telah sepakat mengikat diri mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1.) Maksud kerjasama ini adalah kerjasama di bidang pelayanan pemeriksaan Laboratorium (Patologi Anantomi dan Patologi Klinik);

(2.) Tujuan kerjasama ini adalah Untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan pemeriksaan laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi yang tidak dapat dilaksanakan di RSUD Saras Husada Purworejo.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Pasal 2

(1.) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA berhak :

a. Menerima pembayaran pemeriksaan setelah dipotong 10% dari tarif pelayanan yang telah disepakati sesuai dengan yang tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini;

b. Memeriksa sampel/specimen sesuai permintaan yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dengan sebaik-baiknya.

(2.) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Mengambil sampel / specimen setiap hari kerja dari hariSenin s/d Sabtu (kecuali hari libur nasional) , yang akan diperiksa oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan persyaratan pengiriman dengan dilengkapi blanko permintaan pemeriksaan beserta identitas pasien;

b. Memberikan hasil pemeriksaan yang memenuhi standar mutu sesuai ketentuan yang berlaku melalui telepon apabila hasil diminta segera, atau dapat dikirim melalui fax dan email serta hasil asli akan dikirimkan hari berikutnya ketika mengambil sampel;

c. Menyerahkan Daftar Tarif Pemeriksaan Laboratorium Kepada Pihak Kedua sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini ;

d. Menyampaikan pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA apabila ada perubahan tarif pemeriksaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tarif baru diberlakukan.

e. Memberikan Potongan Harga sebesar 10 % dari tarif yang telah disepakati sesuai dengan yang tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 3

(1.) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK KEDUA berhak :

a. Menerima tarif pemeriksaan Laboratorium dari PIHAK PERTAMA sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini;

b. PIHAK KEDUA menerima potongan harga sebesar 10% .

c. Menerima hasil pemeriksaan Laboratorium yang memenuhi standar mutu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(2.) Dalam perjanjian kerjasama ini PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pembayaran pemeriksaan yang dapat dilayani sesuai dengan tarif sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian kerjasama ini;

b. Memberikan sampel/specimen setiap hari yang akan diperiksa kepada PIHAK PERTAMA.

PEMBAYARAN

Pasal 4

(1.) Pembayaran biaya pemeriksaan laboratorium dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA ditentukan sebagai berikut:

a. Bagi pasien umum atau pasien bayar pribadi pembayaran pemeriksaan laboratorium dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari pada bulan berikutnya setelah pasien pulang dan atau telah membayar biaya pelayanan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK KEDUA;

b. Bagi pasien peserta asuransi, peserta program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) Dan Peserta Asuransi Lainnya, pembayaran pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK PERTAMA dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari setelah klaim pembayaran kesehatan dibayar oleh penjamin kepada PIHAK KEDUA dan selambat-lambatnya 2 (dua) bulan setelah hasil pemeriksaan diterima PIHAK KEDUA;

c. Pengajuan klaim biaya pemeriksaan Laboratorium sebagaimana huruf b menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

(2.) Pembayaran kepada PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA dapat dilakukan dengan cara pembayaran langsung ataupun melalui Rekening BCA PEMUDA a/n PT.CITO PUTRA UTAMA No.Rekening 0093523722.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 5

(1) Dalam pelaksanaan perjanjian,apabila muncul perelisihan,maka PARA PIHAK sepakat menyelesaika secara musyawarah dan mufakat;

(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat sebagai mana dimaksud ayat 1 tidak berhasil tercapai mufakat maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan;

(3) Mengenai perjanjian kerjasama ini dan segala akibatnya PARA PIHAK memilih kediaman hokum/domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan Negeri Purworejo.

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 7

(1.) Kerjasama ini berlaku efektif mulai 2 Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015 sesudahnya dapat diperbaharui kembali sesuai kebutuhan;

(2.) Selama jangka waktu berlakunya perjanjian ini dibenarkan adanya evaluasi kerjasama;

(3.) PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK yang bersangkutan gagal memenuhi kewajiban-kewajibannya dan/atau melanggar peraturan yang berlaku;

(4.) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini tidak menggugurkan kewajiban PARA PIHAK;

(5.) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.

ADDENDUM

PASAL 8

Segala perubahan berupa penambahan maupun pengurangan adanya jenis pemeriksaan baru yang dapat dilayani atau apabila terjadi perubahan terhadap tarifyang telah disepakati serta hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam naskah Addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 9

(1.) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2.) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3.) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4.) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain.

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 10

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, asli dan lembar kedua dibubuhi materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh kedua belah pihak di Yogyakarta.

PIHAK KEDUA

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

Drg. Gustanul Arifin, M.Kes

Direktur

PIHAK PERTAMA

LABORATORIUM KLINIK UTAMA “CITO”

YOGYAKARTA

Puruhita Nur Yuwana

Pimpinan Kan.Pel Wates